Tendinopatie, neboli dříve „tenditis, tendinitis“, tendinóza je označení pro bolesti šlach či uponů svalů. Nejčastěji mezi ně řadíme např. tenisový loket, tendinopatii achillovy šlachy nebo tzv. skokanské koleno.

Příčinou vzniku je nepoměr zátěže a regenerace postižené partie, respektive nedostatečná adaptace tkáně na zátěž. Následně může vznikat bolest, otok, zánět, ztluštění a ztuhlost šlachy, mechanické poškození, degenerativní změny.

Jak poznat, zda se jedná o tendinopatii?

• bolest se stupňuje při zvyšování zátěže a obvykle po ní postupně ustupuje
• bolestivé stavy zmíněných partií ráno pro probuzení, kde po zahřátí a prokrvení může bolest ustoupit

Tendinopatie může být jak akutní (krátkodobé přetížení z jednorázové aktivity, doba léčby v řádu týdnů), tak chronická (dlouhodobé přetěžování, kde proces doby léčby je velmi zdlouhavý).

Fáze, stupně tendinopatie

1. reaktivní tendinopatie – prvotní fáze, nezánětlivá reakce na přetížení, pociťujeme lehkou bolest při zátěži, která po skončení zátěže obvykle ustoupí. V této fázi ještě nedochází k žádným poškozením uponu.
2. „tendon dysrepair“ – zde již dochází k dezorganizaci vláken ve šlaše a bolest je při zátěži větší a trvá i po ní
3. degenerativní tendinopatie – dochází k výrazným makroskopickým změnám na šlaše, objevují se miktrotrhliny, bolest se objevuje i v klidu, během spánku, atd.

Vědecké poznatky a znalosti o tendonopatii

1. období do roku 1990 – dříve označováno jako tenditis, tendinitis, kde itis = zánět. Tím pádem za bolest může zánět. Nejčastější metodou léčby byly tedy obstřiky (kortikoidy), protizánětivé léky, hlavně klid a nikdy se nedoporučovala zátěž.
2. 1990 až 2000 – na základě histologických studií vyplynulo, že příčinou není zánět, ale dochází k degeneraci vláken šlachy a opět tedy nepoměr mezi zátěží a regenerací šlachy. Tím pádem v rámci léčby odklon od protizánětluvých léků, obstřiků a do popředí hlavně zatěžování v rámci rehabilitace.
3. 2000 až 2010 – postupné potvrzování, že příčinou je špatný „load management“ (nepoměr zátěž vs. regenerace) nebo i nedostatečné cévní zásobení při následné regeneraci. Léčba spočívala v postupném cíleném zatěžování, hlavně excentrika, izometrie.
4. 2010 a výše – částečný návrat k zánětu, ale prvotní příčinou je nadměrná nezánětlivá uponová zátěž a zánět se tam může objevit či ne.

Metody léčby

1. protizánětlivé léky – pouze krátkodobá úleva bez efektu léčby, ideálně pouze pro akutní stavy, kde bolest ignorujeme díky protizánětlivému efektu, nicméně při dalším zatěžování pod léky postupně prodlužujeme trvání léčby
2. obstřiky kortikoidy – nikdy metoda prvotní volby, dlouhodobě se od toho upouští. V akutním stádiu a krátkodobém horizontu dokáží velmi dobře snížit bolest v řádu týdnů. Nicméně pro chronické opakující se tendinopatie efekt nemají. Velkou nevýhodou ale může být snížení kvality kolagenní struktury šlachy -> upon se oslabí a pro budoucí adpataci na zátěž je šlacha méně odolná a při opětovném výrazném zatížení může dojít k většímu riziku ruptury šlachy.
3. injekce krevní plazmy nebo fyziologického roztoku – dle výzkumu na úrovni placebo efektu
4. manuální terapie, rázová vlna, laser – velmi dobrý doplněk v rámci léčby. Nejefektivnější volbou je rázová vlna, konkrétně fokusovaná rázová vlna, která cílí přímo na uponové oblasti. Principem je tzv. „rozbití“ původní zajizvené struktury a následná remodelace vláken šlachy, při které dochází ke kvalitnějšímu zhojení. Ovšem je potřeba říci, že samotná rázová vlna nebude mít moc velký efekt bez mechanického postupného zátěžování v rámci rehabilitace.
5. operace – vždy až poslední možnost volby, nicméně po operaci je potřeba opět vybudovat dostatečně silnou a odolnou strukturu šlachy. Takovýto proces bude trvat v řádu měsíců až třeba 1 rok.
6. „load management“ – práce se zátěží, postupné posílení šlachy tak, aby byla dostatečně adaptována na zátěž. Toto je vždy prvotní základ léčby a až pak doplňovat dalšími predchozími metodami.

Jak tendinopatii vyléčit?

Základem úspěšné léčby (80 až 90% veškeré léčby) je postupné mechanické zatížení, kde je naším cílem postupná remodelace vláken šlachy pomoci tzv. mechanotransdukce. Jednoduše řečeno, když šlachu správně zatížíme, tak výsledkem je růstový faktor v podobě syntézy nového kolagenu šlachy, která se dlouhodobě stává silnější a odolnější. Tento proces samozřejmě probíhá i na zdravých šlachách, kdy se zvýší tzv. zdravá tuhost šlachy a zároveň i elasticita.

Aby vůbec došlo k mechanotransdukci, tak je potřeba šlachu zatížit alespoň ze 70 % maximální kontrakce svalu (pro vysvětlení – 1 maximální opakování představuje 100 % kontrakce). Např. při cviku předkopávání na přední stehna zvednu 1 nohou maximálně 30 kg, 70% je tedy cca 21 kg zátěž, s kterou bych musel rehabilitovat, aby došlo ke zmíněné mechanotransdukci. Rehabilitace tendinopatií je v podstatě silový trénink, který musí dosáhnout určité intenzity. Avšak nadměrné zatížení může způsobit ještě větší bolest, degeneraci, nedostatečné zatížení a neefektivitu léčby. Z toho vyplývá, že je potřeba nastavit proces léčby individuálně dle potřeb daného jedince, a zároveň ho edukovat, co a jak a proč děláme, a jak je potřeba s případnou bolestí a zatěží pracovat. I to je součástí úspěšné léčby.

Pouze lehké cvičení, protahování a aktivace nejsou v tomto případě účinné, ale mohou spíše snížit pocit bolesti. Zde bych zmínil, že silovým tréninkem budujeme i odolnost dalších struktur těla jako svaly, klouby, kosti, nervový systém, a proto musí mít místo u každého, kdo chce mít tělo funkční a odolné.

Proces léčby postupným zatěžováním pak trvá v řádu týdnů až měsíců, ve výjimečných případech, kdy je šlacha hodně zdegenarovaná, může proces léčby trvat i přes 1 rok. Využívána je pak izometrická, excentrická a i koncentrická kontrakce svalu / šlachy. Nedá se říci, že by některá kontrakce byla efektivnější, ale každá má své uplatnění v určité fázi rehabilitace.

Load management v rámci léčby

Nastavení práce s postupnou zátěží se odvíjí od míry bolesti, zdali je tendinopatie akutní či chronická, a také od pohybových nároků jedince. V první fázi klidně může stačit snížit celkovou zátěž sportovce. Např. v případě achillovky nejít běhat 4x týdně, ale pouze 2x, nebo nejít běhat 4x týdně 60 minut, ale pouze třeba 4x týdně 20 minut, nebo nebězet rychlostí 15 km/h, ale pouze 8 km/h. Pokud je tendinopatie velmi bolestivá a chronická v řádu měsíců, tak je potřeba výrazně snížit, omezit zátěž a začít velmi pomalu a postupně.

Ideálně se musíme dostat do stavu, kde nám zmíněný pohyb či intenzita a objem pohybu nezpůsobuje bolest nebo je bolest minimální, tj. na stupnici od 1 do 10, např. 2 nebo 3. Podmínkou je, aby bolest po zátěži a třeba druhý den byla maximálně stejná nebo spíše menší. Pokud se ale bolest opět zvyšuje na naší stupnici od 1 do 10, třeba na 5 či 6, tak je potřeba opět zátěž snížit a lépe proces nastavit.

Zároveň během snížené intenzity a objemu pracovat na zlepšení odolnosti šlachy silovým přístupem (v případě achillovky to mohou být různé variace výponů), postupně ji vytrénovat a v zátěži přidávat. Zvolit si tedy takový cvik a jeho intenzitu, objem a rozsah pohybu, při kterém je bolest minimální či žádná a na postupně v něm progresovat (řády týdnů, až měsíců). Bolest by pak měla postupně ustupovat. Tady již jedinec musí umět vyhodnotit práh bolesti a podle toho se přizpůsobit.

Co je potřeba zmínit, tak léčba by se určitě neměla soustředit pouze na konkrétní sval a šlachu, ale zaměřit se i na další partie, které s tím souvisí. V případě achillovky to může být práce na dorzálních flexorech chodidla (svaly na holeni), supinátorech chodidla, zadní straně stehen, rotátorech kyčle, celkově na zesílení celé končetiny, pokud je výrazně slabší než druhá. Je to z toho důvodu, aby při návratu ke sportu nedošlo k oslabení dalších partií, které by nemusely tolerovat následnou zátěž a nedošlo k případné tendinopatii na jiných oblastech. Takže vždy pokračujeme i s tréninkem celého těla.

Zvýšené riziko vzniku tendinopatie může způsobit i např. prodělaná a špatně vyrehabilitovaná tendinopatie z minulosti, nebo výrazný rozdíl v síle dané partii oproti druhé. Např. když budu mít právé lýtko výrazně slabší, tak větší riziko může vzniknout právě na pravém než na levém lýtku. Dále i nedostatečný nebo naopak nadměrný rozsah pohybu v partií může zvyšovat riziko tendinopatie. U achillovky typicky velmi omezená a tuhá dorziflexe kotníku.

LOAD MANAGEMANT NENÍ JEN V RÁMCI LÉČBY TENDINOPATIÍ, ALE I V RÁMCI POOPERAČNÍCH STAVŮ, SVALOVÝCH ZRANĚNÍ, VÝHŘEZŮ PLOTÝNEK, ZLOMENIN PO VYLÉČENÍ A SAMOZŘEJMĚ I BĚŽNÉHO TRÉNINKOVÉHO POSTUPU. Z TOHO VYPLÝVÁ, ŽE ZÁKLADEM KAŽDÉHO TRÉNINKOVÉHO PROCESU JE OPTIMALNĚ NASTAVENÝ LOAD MANAGEMANT!!!!!!

NAŠEMU TĚLU PROSTĚ VADÍ SKOKOVĚ NAVYŠOVANÁ ZÁTĚŽ.

Přístupy cvičení load managemantu v rámci tendinopatie

1. izometrie – statická kontrakce cca 30 až 40 sekund v 1 poloze o např. 3 sériích denně. Nejméně dráždí postižený upon tendinopatií. Vhodné pro začátek léčby. V případě skokanského kolena např. tzv. „Spanish squat“.
2. Alfredson protokol – zaměřen na excentrickém přístupu, kde cílem je se dostat k 3×15 opakováním 2x denně s postupným navyšováním zátěže. Protokol je tedy založen na velkém objemu práce a standartně se cvičí 12 týdnů. Samozřejmě se dá různě modifikovat a nemusí být vždy cílem dosáhnout 3×15 opakování. Takže v případě skokanského kolena to může být unilaterální předkopávání, kde pozitivní fáze nahoru je vykonána oběma nohama a excentrická fáze dolů pouze 1 nohou v řádech několika sekund.
3. Silbernagel přístup – zahrnuje excentriku, koncentriku, ale i plyometrii. V podstatě klasická opakování při cviku (na achillovku klasické výpony), postupné snižování objemu a zvyšování intenzity. Cvičí se obden.
4. Heavy slow resistance – v podstatě přístup „těžkého zatěžování“ jak excentricky tak koncentricky. Cílem je vypracovat se na 3 až 4 série s 6 těžkými opakováními (3 s excentrika, 3 s koncentrika). Cvičení 3x týdně. Teoreticky je tato metoda nejlepší z hlediska přestavby uponu, protože výrazně splňuje alespoň 70% zatížení volné kontrakce, což je hlavní podmínky syntézy nového kolagenu. 6 opakováními se můžeme pohybovat až někde kolem 85 až 90% volné kontrakce.

Z výzkumu vyplývá, že ať šlachu zatížíme vysokým objemem s nízkou intenzitou nebo nízkým objemem s vysokou intenzitou, tak dosáhneme téměř stejných výsledků. Což je velmi dobrý fakt, a podle toho můžeme přizpůsobit léčbu danému jedinci podle toho, co mu vyhovuje více. U výkonnostního a profi sportovce bude ale nutné vytrénovat upon mnohem více, takže je potřeba se dostat k výrazně silovým opakováním a postupně směřovat zátěž k pohybům a silám, kterým je sportovec vystaven při svém sportu (např. u volejbalisty s tendinopatií achillovky, tak třeba maximální vertikální výskoky na bednu, nebo dropjumpy – seskoky). Pro nesportovce postačí klidně i vysoký objem s nízkou intenzitou, což může být i nějaké cvičení doma s vlastní vahou. Zde uvádím jednoduchou pyramidu load managementu v rámci léčby tendinopatie. Ne vždy je potřeba začít izometrií, můžeme klidně i excentrikou, ale záleží podle stavu postižení a subjektivních pocitů klienta.

Aktivní léčbu je určitě vhodné doplnit i léčbou pasivní (manuální terapie, rázová vlna, laser), která zefektivní celý proces léčby.

V rámci úspěšné léčby nám jde primárně o snížení bolesti a zesílení šlachy, ale taky o stranovou symetrii vůči druhé straně. Např. stejně silné lýtko. Pokud cítíme, nebo ze silových testů je zřejmé, že rehabilitovaná strana je stále slabší, tak je potřeba tuto dysbalanci vyrovnat, abychom opět v budoucnu předešli další potencionální tendinopatii.

Nejčastější tendinopatie (obrázky dole) a praktické příklady, proč mohou vznikat a při čem, a jak jim předejít

1. tendinopatie achillovy šlachy často se vyskytuje u rekreačních běžců vytrvalců, u kterých je výrazná absence silového tréninku. Díky nadměrnému objemu naběhaných km převážně nižší intenzity se šlacha dlouhodobě přetěžuje a tendinopatie je na světě. Řešením, jak tomu předejít, může být cílené posílení lýtkovych svalů jak bilaterálně, tak především unilaterálně. Stačí např. 2x týdně 3 série výponů s pokrčenou nohou na m. soleus a nataženou nohou na m. gastrocnemius. Zapracovat i na mobilitě kotníku, pokud má běžec výrazně omezenou dorziflexi.
2. skokanské koleno – neboli patelofemorální syndrom, bolest uponů extenzorů kolene, která se vyskytuje pod kolenem. Zde je hlavním problémem nedostačná síla kvadricepsu. Vliv zde může mít opět omezená dorziflexe kotníku, kde jsme při pohybech více na špičce a na koleno je vyvýjena větší zátěž. Na druhou stranu i nadměrná dorziflexe může zvyšovat riziko tendinopatie. V pohybech jsme kolenem více přes špičku a pokud na toto nastavení nejsme dostatečně adaptováni, může opět dojít k přetížení. Může se vyskytovat u atletů skokanů, basketbalistů, volejbalistů, nebo sjezdařů. Často i u dětí s přílišnou zátěži spodní poloviny těla, kde chybí síla kvadricepsu. Proto je i v tomto mladším věku vhodné začít se silovým tréninkem. Vhodné cviky v rámci rehabilitace mohou být stepdowny, legpress, španělský dřep, dřep s omezeným rozsahem, předkopávání. Opět ideálně 2x týdně 3 až 4 série jednoho silového tlakového cviku (legpress) a jednoho doplňkového izolačního (např. excentrické předkopy). Dále i plyometrické cviky, např. dropjumpy s postupným zvyšováním výšky seskoku a klasické vertikální či horizontální odrazy.
3. tendinopatie adduktorů stehna – bolest uponů na vnitřní straně stehna na stýdké kosti, obecně bolest třísla (nejčastěji postižen m. adductor longus). Velmi časté u fotbalistů, hokejistů a tenistů, kde je potřeba hodně změn pohybu dopředu a do strany, a tím pádem dostávají adduktory zabrat. Na třísla se obecně v tréninku hodně zapomíná. Při dřepech, tahách, výpadech, sprintech se sice třísla zapojí, ale pouze okrajově, a většinu práce odvede kvadriceps a hýždě, které výrazně sílí oproti adduktorům. Výsledkem je pak nepoměr sil mezi těmito partiemi. Stehno máme silné např. na 80 %, ale adduktory jen 20 %. Umocnit to může i nedostatečná vnitřní rotace kyčle, kdy nohu máme např. při sprintu více vytočenou ven a adduktory nadměrně pracují a nejsou dostatečně silově připravené. Dále i nedostatečná síla flexorů kyčle může způsobit to, že flexi kyčle více vykonává adduktor než flexor a opět může dojít k přetížení. Základem je do tréninku zařadit 2 až 3x týdně cílené posílení třísel. Ideálně 1 izometrický cvik o 3 sériích, např. různé variace groin planků se zacílením jak na krátké, tak dlouhé adduktory, a také 1 izotonický, např. unilaterální addukce v sedě, o 3 sériích, nebo jednoduchý stroj na addukce. Současně zlepšit mobilitu a sílu vnitřní rotace a sílu flexorů kyčle. V neposlední řadě zařadit i stranové odrazy, např. tvz. metcalfy, které velmi dobře imitují rychlou změnu pohybu do strany.
4. tenisový loket – bolest extenzorů předloktí na vnější straně loktu. Odvozen z tenisu při držení rakety. Profesionálních a výkonnostních tenistů se to téměř netýká, jelikož hrají pravidelně a extenzory jsou adaptované na vysokoobjemovou zátěž s nízkou intenzitou. Často zranění postihuje nárazové tenisty, kteří si jdou zahrát třeba 1x za delší dobu a extenzory nejsou zvyklé na tak dlouhé a intenzivní zapojení v podobě držení rakety. V běžném životě si ale nejčastěji můžeme tento typ tendinopatie přivodit např. při práci na zahradě (držení lopaty, krumpáče,…), nebo při náročných manuálních prácí s úchopem. Čím tlustší předmět musíme obejmout či uchopit, tím více se zapojují extenzory předloktí než flexory a může dojít k přetížení. Vhodnou prevencí je cílené posílení jak extenzorů prstů (extenze se speciální gumičkou), tak extenzorů předloktí (extenze celého zápestí s činkou či jednoručkou).
5. golfový loket – bolest flexorů předloktí na vnitřní straně lokte. Asi nejméně častá tendinopatie. Častý výskyt je např. u atletů – oštěpařů, kde svaly flexorů předloktí jsou v tréninku opomíjeny a vzniká tak silová nerovnováha mezi horní částí paže, hrudníku a zad vůči síle předloktí. Zde jsou vhodné speciální cviky imitující oštěpařský odhod. Pro běžnou populaci mohou být vhodné cviky jako mačkání stlačovadlem, výdrže v úchopu na hrazdě nebo těžké izomerické úchopy s velkou činkou v pozici dotahu mrtvého tahu.
6. tendinopatie bicepsové šlachy – přetížení dlouhé hlavy šlachy bicepsu v oblasti přední části ramene. Často se zranění objeví u lidí, kteří hodně benčují a dělají tlaky nad hlavou. Jednak je to z důvodu špatné techniky a skokového navýšení váhy. U benchpressu máme hodně lokty od těla a předsazená ramena a váha jde pak více do nich, než do prsních svalů. U tlaků nad hlavu máme zase lokty někdy hodně za činkou a při prvotním pohybu jde váha hodně do oblasti uponů šlachy bicepsu a nikoli do deltu a zároveň při nedostatečném rozsahu při „overhead“ pozici se ruka paže vytáčí více do vnitřní rotace a je spíše před tělem v koncové pozici a díky tomu si můžeme dráždit upon bicepsové šlachy. Zde asi jednoduchá rada je nepřidávat skokově zátěž, cvičit lépe technicky a volit optimální cviky. Zaměřit se hlavně na sílu hrudní extenze, mobilitu a sílu zevní rotace ramene a zlepšit overhead mobilitu. Z cviků pro rehabilitaci využít různé variace bicepsových zdvihů s důrazem na excentrickou část nebo excentrické spouštění jednoručky podhmatem z pozice lehce nad hlavou směrem dolů.
7. tendinopatie rotátorové manžety – postižení svalů a jejich uponů vykonávající zevní rotaci ramene. Jedná se o podlopatkový, podhřebenový, nadhřebenový a malý sval oblý. Spíše častější zranění u sportovců jako atleti – tyčkaři, volejbalisti, či tenisti, kteří nevěnují dostatečnou pozornost posílení zevních rotátorů a celkově střední části zad. V rámci „prehab“ tréninku zařadit cviky na zevní rotaci ramene (různé variace s bandem, činkou,…) a střední část zad (úplně postačí vertikální či horizontální přítah v podobě kladek nebo shybu), kde se též rotátory zapojují.