Dnešní příspěvek bude zaměřený na konzervativní léčbu poranění menisku kolene.
- Co je to vlastně meniskus a jakou má funkci?
- Jaké máme typy poranění menisku?
- Konzervativní léčba cvičením vs. operace, co je efektivní?
- Jak dlouho trvá plné zotavení po operaci menisku?
- Jaké cviky volit při rehabilitaci?
Asi nejběžnější zranění z běžného života je poranění kolene. Jedná se buď o poranění vazů nebo menisku. Mnojem častější je právě poranění menisku. Meniskus je struktura, která se na nachází na vrchní části holenní kosti a v podstatě vytváří kolení jamku, na kterou dosedá hlavice stehenní kosti. Zvyšují stabilitu kolene a zároveň poskytují tlumící funkci nárazů (chůze, běh, skoky, …). Rozlišujeme vnitřní (mediální) a vnější (laterální) meniskus. Tvarově vypadají jako 2 „půlměsíce“ proti sobě a dělí se na 3 části dle stupně prokrvení:
- červená zóna – vnější část, výrazně prokrvená, v případě poranění velmi dobré hojení
- červenobílá zóna – částečně prokrvená, přechod mezi zónou 1 a 3
- bílá zóna – neprokrvená, poráněná tkáň nemá funkci samohojení
Typy poranění menisku
- traumatické – vzniká úrazem, většinou nadměrná rotace v kolení kloubu, valgostres (vyosení kolene dovnitř, většinou i poranění ACL) prudký dopad, nadměrná zátěž při pohybu. Často trpí sportovci.
- degenerativní – postupné opotřebování menisku vlivem věku a stáří. Přirozeně artrotické změny. Často trpí lidé s vyšší váhou.
Poranění menisku může být různé, respektive pozice a typ trhliny. Většinou se objevuje bolest (nejčastěji je poraněn vnitřní meniskus) na vnitřní straně kolene v oblasti kloubní štěrbiny. Dále můžeme mít pocit nestability a blokace kolene v určité pozici, např. do extenze, že nemůžeme koleno propnout nebo pocit ne/bolestivého lupání v školení. V akutní fázi se objevuje i otok.
Na základě místa poškození se volí např. i přístup operativní léčby. V případě traumatického poranění v červené zóně zpravidla dochází k sutuře (sešití) menisku, abychom zachovali co nejvíce struktury. Čím mladší věk, tím se více vyplatí meniskus sešít než část odstranit. V případě poranění v červenobílé a bílé se většinou meniskus odstraňuje, jelikož by byl velmi malý potenciál na hojení z důvodu neprokrvení těchto částí.
Dříve byla operace vždy metody 1. volby, pokud se na zobrazovacím vyšetření (MRI) vyskytla trhlina, tak se hned operovalo, jak v případě traumatického poranění, tak i degenerativního. Nicméně věda i medicína šly vpřed a dneska již evidujeme, že metodou první volby by mělo být efektivně nastavené cvičení, silový a funkční trénink.
Je tedy lepší operace nebo ne a jak dlouho trvá rehabilitace?
Vždy záleží na rozsahu poranění menisku. V případě poranění v menším či normálním rozsahu bych určitě volil konzervativní léčbu po dobu 3 až 6 měsíců a až poté bych přemýšlel o případné operaci. Pokud je ale poranění veliké, týdny nám brání v chůzi a koleno bolí neustále, je pravděpodobné lepší zvolit operaci a až pak začít s plnohodnotnou rehabiltací, která samozřejmě bude ale delší. Jen pro představu, kompletní rehabilitace do plné zátěže po sutuře menisku, by měla trvat 6 až 12 měsíců v závislosti na fyzické úrovni člověka. Čím větší sportovec, tím je potřeba koleno vyrehabilitovat více, tak aby opět zvládlo sportovní zátěž a specifické pohyby při sportu. Neaktivnímu člověku postačí nějaký základ, tak aby ho koleno po operaci nelimitivalo v běžném životě. Pokud se bude jednat pouze o odstranění části menisku, tak tam je proces léčby rychlejší, a to zpravidla několik týdnů až třeba 3 až 4 měsíce.
Jít na operaci neznamená, že hned po ní bude vše OK, ale může nám pomoct pro kvalitnější léčbu. Rehabilitační proces je pak úplně téměř stejný jako v rámci konzervativní lečby, akorát je vše delší a složitější. Takže samotná operace nám nepomůže, ale vždy je potřeba se tomu poté aktivně věnovat. TO SAMOZŘEJMĚ PLATÍ PRO VŠECHNY OPERACE KOLEN, RAMEN, KYČLÍ, ZAD, …).
V rámci konzervativní a operační léčby bylo provedeno několik evidence-based výzkumů s velmi zajímavými a nečekanými výsledky. Např. studie od Horga et al., 2020 zkoumala skupinu 115 lidí (230 kolen). V 97 % případů byly již zaznamenány nějaké degenerativní změny. Poškození menisku bylo u 30 % lidí, avšak ti nepociťovali žádnou bolest kolene. Z toho může vyplývat, že pokud mě bolí koleno, tak zde nemusí být příčinná souvislost s poškozením menisku, protože dle tohoto výzkumu i zdravý člověk může mít poškozený meniskus a nemít bolest.
V jiné studii (Thorlund et al., 2019) se zkoumali lidé s typickými symptomy poškození menisku (bolest na vnitřní či vnější straně kolene, blokace kolene, přeskakování v kloubu) a na základě artroskopického vyšetření se zjistilo, ze většina z nich meniskus poškozený nemá a příčina bolesti je tedy jiná. A nyní dobrá otázka. Když symptomy poranění menisku nekorelují s bolestí u lidí z obou studií, tak má tedy smysl operovat meniskus?
Z těchto studií tedy vyplývá, že poraněné nebo neporaněné menisky nekorelují s bolestí, ale samozřejmě nám to neříká, jestli operace (menisektomie) je efektivní pro snížení bolesti.
V poslední studií od Sihvonen et al., 2020 se zkoumaly skupiny lidí s poraněným meniskem. Jedna skupina šla na menisektomii a druhé se pouze udělaly dírky do kolene, ale nic se v něm nedělalo. Pacienti samozřejmě nevěděli, do které skupiny byli vybráni. Když se porovnaly obě skupiny, které byly sledovány dalších 5 let po operaci, tak výsledky normální operace a placebo operace byly totožné.
V minulosti se často tvrdilo, že když se poraněný meniskus neoperuje, tak je zde vyšší riziko dřívější artrózy kloubu. Z poslední studie ale právě vyšel pravý opak. Pacienti, kteří byly na menisektomii, měli větší artrotické změny než placeboo skupina. Určitě můžou existovat případy, kdy je operace vhodnější, ale toto v zásadě vyvrací zážitý standart.
Jaké cviky zvolit při rehabilitaci?
Zde je těžké říci, jaké konkrétní cviky volit. Vždy se to odvíjí od rozsahu a fáze poranění a fyzických schopností daného člověka. Takže vlastně všechny standartní cviky jako různé tahy, dřepové pohyby, izolované cviky na nohy, atd. To co dělá kvalitu rehabilitace je individuální nastavení (rozsah pohybu, intenzita, …).
Jak by tedy měl vypadat správný postup řešení tohoto problému?
Zjsitit o jaké zranění se jedná (manualní testy, zobrazovací metody), zdali meniskus, či ruptura vazů, nebo jiné. Poté by metodou první volby (obzvláště pro degenerativní poranění menisku) měla vždy být konzervativní léčba. Vhodné nastavený silový trénink s postupnou progresí, doplněný o kvalitní fyzioterapii v podobě manuální terapie např. různé formy pasivní rehabilitace v brzké fázi poranění. V případě že tato léčba selže, tak operace může být na místě, ale je potřeba si říci, jak nás vlastně poraněný meniskus limituje. V případě traumatického poranění u lidí s nižším věkem a sportovními ambicemi je operace více na místě a může být i metodou první volby.
Pokud nejsme výkonnostní či profesionální sportovci a koleno nás bolí pouze nárazově u některých specifických pohybů a v podstatě nás nelimituje a můžeme dělat vše, tak operace nemusí být nutná. Na druhou stranu pokud nás koleno bolí neustále a vadí nám to při všem, tak nám operace může pomoci, ovšem opět je potřeba absolvovat KVALITNÍ REHABILITACI, protože samotná operace neznamená hotovo opraveno.